健康扶贫政策汇编

为认真贯彻《江西省健康扶贫工程实施方案》的部署要求，紧紧围绕“看得起病、看得好病、看得上病、更好防病”的要求，全面实现“基本医疗有保障”的目标，有效遏制和减少农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”现象，全面推进落实健康扶贫政策。 一、政策内容 （一）健康服务政策(所有人员享受的“三个一”政策) 1.实施家庭医生签约履约服务 签约原则：贫困人口签约做到应签尽签，对于长期在外务工的人员或各种原因不在户籍地的贫困人口，可以不再签约。 签约任务： 贫困全人群：应签尽签（签约率80%以上）； 贫困的重点人群：应签尽签（签约率90%以上）；指贫困人口中的4种人（老年人、儿童、孕产妇、残疾人）+4类病（高血压、糖尿病、结核病、重型精神病）。 履约任务 ：普通人群：一年不少于2次履约； 重点人群：一年不少于6次履约。 2.建立居民电子档案 乡镇卫生院为每个建档立卡贫困人口建立一份健康（电子、纸质）档案，建档率达100%。并及时做好档案更新工作。 3.开展年度免费体检 体检要求：按照“应检尽检”原则，由乡镇（街道）负责组织。 体检项目： 一是体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查。 二是辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾双肾）。 （二）患者住院政策 1.设置扶贫（优抚）病床 在县、乡两级医疗机构设立优抚病床，其中二级及以上医疗机构按总床位的5%设置优抚床位，乡镇（街道）卫生院设置优抚病床不少于2张，要优先收治贫困人口。 2.县域内执行“先诊疗后付费”服务。 贫困患者在县域内定点医疗机构住院享受“先诊疗后付费及站式结算”服务，其中公立定点医疗机构36家、民营定点医疗机构11家。县域外不享受。 县域内不得享受“先诊疗后付费”政策情况：不除涉及违法犯罪行为(包括打架、斗殴、吸毒、服毒等) 所产生的住院医疗费用；人流和引产(有医学需要和政策规定的除外)，以及因交通事故等引起外伤应由第三方负担的医疗费用外；恶意逃费者在未结清上次医疗费用前不得再享受。 贫困患者就医提供有效证件（社保卡及贫困证明）免缴押金办理入院手续，出院时患者只需交付自付费用后医疗机构交还证件。 3.实行“一站式”结算 (1)县域内定点医疗机构均设立了“一站式”结算窗口，基本可实现“四道保障线”一站式结算，贫困患者住院出院时只需负担自付医疗费用后出院。 (2) 建档立卡患者在县域外住院的，医疗费用由个人先行垫付，也不需要办理“异地就医结算”，出院后将住院报销材料到人社局一楼医保局窗口，进行“一站式结算”。 4.建立“四道保障线”，实施住院兜底保障，确保贫困患者住院报销比例达90%适度要求。 建档立卡贫困患者住院费用在通过居民基本医疗保险、大病保险、商业补充保险报销及民政救助后，自付费用在10%即可。如自付费用仍超过10%时由政府兜底解决，以确保贫困患者住院费用报销比例达90%适度要求。 报销方法： 1.县域内贫困住院患者实行“一站式结算”，参加居民医保报销和民政求助后比例未达90%的，自动启动政府兜底保障； 2.县域内参加职工医保的住院患者，经“一站式结算”后，报销比例未达90%的，由市医保局进行手工政府兜底保障； 3.县域外住院患者，一是未直接结算的人员，出院后将住院报销材料到人社局一楼医保结算窗口进行“一站式结算”；二是已异地直接结算的人员，每月由宜春市医保局导出上月报销材料后，由市医保局进行手工政府兜底保障。 “四道保险线”内容详解： ——城乡居民医疗保险。建档立卡贫困户个人参合的缴费部分（280元/人年）由政府支付。 ——大病保险。①2020年所有建档立卡住院补偿起付线由大病保险支付；②对建档立卡贫困人口城乡居民大病保险报销起付线下降50%，报销比例提高5个百分点，即基本医保补偿后，可报费用减实报费用后自付费用累计在6500元以上患者，报销比例为65%；③患者年度内住院或特殊慢性病门诊就医补偿费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元以上，6万至10万元之间的医药费，由保险公司按照城乡居民基本医保报销比例支付；④单次医疗保险报销比例补偿超过10万元的医药费，剩余费用按以下比例支付：一级及一级以下定点90%，二级定点医疗机构85%，三级定点医疗机构80%，转外诊（省级及省外）70%。 ——重大疾病商业补充保险。农村贫困人口重大疾病医疗补充保险报销补偿不设起付线，在经城乡居民基本医保、大病保险补偿后，需个人自负的目录内医疗费用补偿90%，目录外费用补偿75%。2020年按每人年不低于260元标准购买。（保费由政府承担） ——医疗救助。五保贫困户政策范围内医疗费用予以全额救助；低保贫困户政策范围内医疗费用予以75%救助；一般贫困户全年自负合规费用累计超过2万元可申请救助，另再减去起付线予以救助50%。 （三）实施10类重大疾病免费救治、21种重大疾病专项救治 1.实施10类重大疾病免费救治。 病种：继续实施“光明·微笑”（白内障、唇腭裂）工程、儿童“两病”（儿童白血病、儿童先心病）、尿毒症免费血透、重性精神病免费救治、妇女“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）免费手术、儿童先天性耳聋人工耳蜗植入及康复免费救治、艾滋病机会性感染患者免费救治等重大疾病免费救治项目。 主要病种救治标准： ①“光明微笑”（白内障、唇腭裂）工程：白内障免费定额标准2300元；唇腭裂免费定额标准4900元；定点在丰城市人民医院； ②儿童“两病”（儿童白血病、儿童先心病）：急淋白血病标准组、急性早幼粒白血病免费定额标准13.5万元（三年）；急淋白血病中危组、急性原幼粒白血病免费定额标准17万元（三年）；先天性心脏病定额标准分7种（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、先天性主动脉缩窄、先天性肺静脉异常引流）、3个年龄段救助，具体标准按赣卫医政字【2010】61号文件基础上提高20%；定点在省级三甲医院； ③尿毒症免费血透：在丰城市人民医院、中医院、丰矿总医院及铁路镇中心卫生院每周免费二次； ④重性精神病：定点在第四人民医院救治，年度内住院免费定额标准4000-5500元；门诊免费定额标准2400元/年； ⑤艾滋病机会性感染患者：年度内在定点医疗机构（丰城市人民医院）救治，免费定额标准包括机会性感染补助不超过6000元、抗病毒治疗前体检1次（费用不超过600元）、抗病毒治疗后体检不超过4次（每次费用不超过300元）。 2.实施21种重大疾病定额救治。 病种：对患有耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、地中海盆血、肝癌、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、慢性阻塞性肺气肿等21种重大疾病，实行按病种在定点医疗机构进行专项定额救治。 定点救治机构：丰城市人民医院、市中医院。 救治标准：二级定点医院救治费用由城乡居民基本医疗保险和大病保险核报80%，重大疾病医疗补充保险核报18%、个人负担2%（我市按二级医疗机构标准报销）；实行“一站式结算”。 3.申报救治流程。 患者（或家属）在定点医院进行诊疗检查，符合疾病和身份条件的带好相关证件（疾病证明书、户口本、身份证、社保卡及低保证等）——到丰城市行政服务中心医保/卫生窗口领取并填好《丰城市城乡贫困人口重大疾病专项救治审批表》——患者（或家属）带好审批表到民政窗口审核盖章——医保/卫生窗口审核盖章——患者（或家属）带好审批表到定点医院进行救治——救治后在救治医院进行一站式结算。 （四）慢性病管理政策 1.慢病分类 分两类共29种。 Ⅰ类（9种）：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合征、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）、脑瘫、血友病。 Ⅱ类（20种）：精神病、高血压病、糖尿病、结核病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）、慢性心功能衰竭（心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上）、慢性房颤、心肌病（原发性）、慢性肝炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、肝硬化、慢性肾病、脑卒中后遗症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病、儿童生长激素缺乏症、尘肺病。 2.慢性病确认及办证 Ⅰ类办证流程： ①由乡镇（街道）摸查贫困户患病信息，并负责收集患者疾病证明书（需由二级以上医保定点医院并具有副主任以上职称的专科医师诊断）、出院记录或近期的门诊病历、疾病相关的检查报告、身份证复印件、乡镇（街办）提供的贫困户证明、一张一寸照片等资料，再由乡镇（街道）统一到市人社局一楼医保窗口办理(家属自行办理也可)； ②Ⅰ类慢性病办证有疾病证明书和出院记录的在市医保局一楼大厅办理； ③如只有疾病证明书和相关检验报告的在市人民医院医保科确诊并填写《丰城市参保人员Ⅰ类特殊慢性病备案表》后再到市医保局一楼大厅办理。 Ⅱ类办证流程： ①由乡镇（街道）摸查贫困户患病信息，乡镇卫生院结合医疗服务实际只能对部分具有诊断资质的疾病（高血压、2型糖尿病、慢性支气管炎等）开具疾病证明书、由乡镇负责收集患者疾病证明书、身份证复印件、乡镇（街办）提供的贫困户证明、一张一寸照片等资料，统一到市人社局一楼医保窗口办理(家属自行办理也可)。 ②其他卫生院不能诊断的慢性疾病按照Ⅰ类办证程序办理慢性病证。 3.慢性病门诊补偿 首诊定点：实行在本市范围内定点医院管理，医保系统上实行首诊定点制，自然年度内，第一次就诊的定点医院即为其门诊特殊慢性病定点医疗机构。 实行购药额度管理，参保人员每次门诊处方量不超过30日量。 补偿标准：按照各级定点医疗机构住院同等比例进行报销，不免起付线（起付线400元），患者在市内定点医疗机构购药可直接报销，在市外定点医疗机构购药相关材料(购药发票、清单、慢病证及社保卡)在市人社局一楼医保窗口进行“一站式结算”。 在市内甲类药：100%进入报销，报80%；乙类药：85%进入报销，报80%；丙类药：80%进入报销，报销80%。市外，按所在医院报销比例报销。 Ⅰ类可报费用封顶线为10万元；Ⅱ类可报费用封顶线为5000元，每增加一种Ⅱ类慢性病，封顶线提高2000元。